Die private Unfallversicherung umfasst alle Unfälle des täglichen Lebens. Sie bezieht sich somit auch auf Arbeitsunfälle. Die versicherten Leistungen nach einem Unfall setzen einen unfallbedingten körperlichen Dauerschaden voraus. Ist der Versicherungsnehmer unfallbedingt invalid, erhält er je nach Vertrag eine einmalige Leistung, eine Unfallrente oder andere Geldleistungen.
Diese Leistungen können neben den Leistungen aus der gesetzlichen Versicherung bei Arbeits- und Wegeunfällen verlangt werden.
Nicht selten streiten die Parteien eines Versicherungsvertrages um die Versicherungsleistungen nach einem Unfall. In diesem Fall berate und vertrete ich Sie als Fachanwalt für Versicherungsrecht.
In den Bedingungen zur Unfallversicherung ist der Unfallbegriff definiert. Danach liegt ein Unfall vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis eine Gesundheitsbeeinträchtigung erleidet.
Das versicherte Unfallereignis wird von der meist nicht versicherten Eigenbewegung abgegrenzt. Eine ungeschickte (ungestörte) Eigenbewegung beispielsweise die zu einer Meniskusverletzung führte, ist dementsprechend nicht versichert.
Dennoch ist der Unfallbegriff weit auszulegen.
Manche Versicherungsbedingungen stellen die erhöhte Kraftanstrengung dem „Unfall“ gleich. Damit wird der Unfallbegriff erweitert und die erhöhte Kraftanstrengung zum Versicherungsfall. Die Kraftanstrengung im versicherten Sinne erfordert einen Einsatz an Muskelkraft, der über diejenigen Anstrengungen hinausgeht, welche üblicherweise bei alltäglicher körperlicher Tätigkeit für den Bewegungsablauf erforderlich sind. Die erhöhte Kraftanstrengung erstreckt sich laut den Unfallversicherungsbedingungen auf Muskeln, Sehnen, Bänder und Kapseln, die gezerrt werden oder zerreißen. Insoweit kann beispielsweise eine Meniskusverletzung infolge einer erhöhten Kraftanstrengung, da der Knorpel beschädigt wird, nicht vom Versicherungsschutz umfasst sein.
In der privaten Unfallversicherung genügt es für einen Zusammenhang zwischen einem Unfall und einer Gesundheitsbeeinträchtigung, dass das Unfallereignis an der eingetretenen Funktionsbeeinträchtigung mitgewirkt hat, aber diese Mitwirkung nicht gänzlich außerhalb aller Wahrscheinlichkeit liegt, anders als im Sozialversicherungsrecht. Deswegen schließt das Vorhandensein von gesundheitlichen Vorschäden für sich genommen die Kausalität nicht aus.
Die Vorschädigung spielt in den Rechtsstreiten um die Leistung aus der Unfallversicherung dennoch eine hervorragende Rolle. Eine Vorschädigung im Sinne der Unfallversicherungsbedingungen wird bei Krankheiten und Gebrechen angenommen, die als unfallfremd angesehen werden.
Eine Krankheit in diesem Sinne ist ein regelwidriger Körperzustand, der ärztlicher Behandlung bedarf.
Ein Gebrechen wird als abnormer Gesundheitszustand definiert, der eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen (teilweise) nicht mehr zulässt. Zustände, die noch im Rahmen der medizinischen Norm liegen, also altersbedingt im Rahmen liegen, sind keine Gebrechen, selbst wenn sie eine gewisse Disposition für Gesundheitsstörungen bedeuten.
Eine sogenannte altersvorauseilende Vorschädigung liegt nicht mehr innerhalb der medizinischen Norm. Regelmäßig muss hierzu ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt werden. Der alterstypische Verschleiß führt also – anders als Krankheiten und Gebrechen – nicht zur Minderung des Versicherungsanspruchs.
Voraussetzung für eine Invaliditätsleistung ist regelmäßig, dass die Invalidität innerhalb eines Jahres eingetreten und innerhalb von 15 bzw. 18 Monaten von einem Arzt schriftlich festgestellt und beim Versicherer geltend gemacht ist.
Der Versicherungsnehmer muss fristgemäß und konkret in seinem Schreiben an den Versicherer erklären, welche Leistung er aufgrund welcher Umstände begehrt. Dem muss die ärztliche Bescheinigung zur Dauerhaftigkeit der festgestellten Beeinträchtigungen beigefügt sein, wenn sie nicht schon vorliegt oder innerhalb der Frist nachgereicht werden kann.
Ein Ausdruck aus einer elektronischen Patientenakte ist regelmäßig keine schriftliche ärztliche Invaliditätsfeststellung. Die nach den Versicherungsbedingungen erforderliche ärztliche Invaliditätsfeststellung ist eine Anspruchsvoraussetzung. Die ärztliche Invaliditätsbescheinigung soll dem Versicherer die Gelegenheit geben, dem geltend gemachten Versicherungsfall nachzugehen und seine Leistungspflicht auf die Grundlage der ärztlichen Feststellung zu prüfen (vgl. BGH, Urteil vom 07.03.2007, Az. IV ZR 137/06). Die Invaliditätsbescheinigung muss sich auf einen konkreten Unfall und einen dadurch erlittenen Dauerschaden beziehen. Eine Bemessung der Invalidität durch den Arzt ist nicht erforderlich. Werden die vertraglich geregelten Fristen (Invaliditätseintrittsfrist, Fristen zur ärztlichen Invaliditätsfeststellung und zur Geltendmachung des Leistungsanspruchs) versäumt, geht der Leistungsanspruch grundsätzlich verloren. Allerdings treffen den Versicherer dahingehend Belehrungspflichten nach § 186 S. 1 VVG.
Entscheidender Zeitpunkt für die maßgebliche Erstbemessung der Invalidität ist laut Bundesgerichtshof vom 18.10.2017, Az. IV ZR 188/16 und Oberlandesgericht Dresden, Beschluss vom 05.08.2020, Az. 4 U 322/20 der Zeitpunkt des Ablaufs der in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist (z. B. 12; 15 oder 18 Monate nach dem Unfall). Eintritt der Invalidität innerhalb dieser Frist nach dem Unfall bedeutet, dass die beim Unfallereignis erlittene Gesundheitsschädigung den Charakter einer Dauerschädigung erreicht haben muss. Lässt der Gesundheitszustand des Versicherten innerhalb der Invaliditätseintrittsfrist keine abschließende Festlegung in Bezug auf eine dauernde Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit zu, ist die private Unfallversicherung nicht leistungsfähig (Oberlandesgericht Celle, Beschluss vom 22.02.2021, Az. 8 U 13/21). Die dauerhafte Beeinträchtigung ist in den Versicherungsbedingungen in der Regel definiert (voraussichtlich länger als drei Jahre oder eine Änderung dieses Zustandes ist nicht zu erwarten).
Der Bezugspunkt der Invaliditätsbemessung ist grundsätzlich der Sitz der unfallbedingten Schädigung (Bundesgerichtshof v. 01.04.2015, Az. IV ZR 104/13). Wo sich der Primärschaden befindet, ist also entscheidend (zum Verständnis der Gliedertaxe in den AUB 88, vgl. Bundesgerichtshof v. 14.12.2011, Az. IV ZR 34/11).
Bei einem Abriss der Achillessehne beispielsweise ist ausnahmsweise wegen der erheblichen Auswirkungen auf den Fuß abzustellen und insoweit die Gliedertaxe anzuwenden. Eigentlich ist das Bein der Sitz der Schädigung.
Bei Beeinträchtigungen des Schultergürtels dürfte der Fall so gewertet werden, dass die Gliedertaxe zum Arm entsprechend angewendet und zur Invaliditätsbemessung herangezogen wird, wenn das Schultergelenk nicht in den Bestimmungen der Gliedertaxe über den Verlust oder die Gebrauchsbeeinträchtigung eines Armes erwähnt wird.
Die Invaliditätsbemessung kann also unter Umständen von nicht in der Gliedertaxe aufgeführten Körperteilen zu den pauschalierten Invaliditätsgraden der Gliedertaxe herangezogen werden.
In solchen Ausnahmefällen kann also die Bemessung des Grades der Invalidität von dem Ort der primären Verletzung abweichend beurteilt werden, so dass beispielsweise die Gliedertaxe für den Arm und nicht lediglich der Hand in Betracht kommt, wenn die Verletzung beispielsweise im Unterarm passierte, jedoch den Arm insgesamt wesentlich beeinträchtigt.
Ich prüfe zu Ihrem Unfall als Fachanwalt für Versicherungsrecht die Unfallversicherungsbedingungen und die sich daraus ergebenden Ansprüche und Leistungen/Zahlungen. Im Falle eines Rechtsstreits im Bereich der Unfallversicherung kann ich Sie bundesweit an allen Land- und Oberlandesgerichten vertreten. Zuvor kann ich Sie gern zum angegebenen Festpreis (99,00 €) anwaltlich beraten.
Füllen Sie bitte das untenstehende Formular aus oder rufen Sie mich direkt an (Büro: 0341 99 856 04 oder Mobil: 01738774222). Wir klären Ihren Fall!
Vereinbaren Sie einen Beratungstermin zu Ihrem Versicherungsfall zum Festpreis von 99,00 €.
Das Beratungshonorar wird auf das Honorar im Fall einer sich anschließenden anwaltlichen Vertretung Ihres Falles durch mich angerechnet.
Telefon: 0341 998 5604 / 0173 877 4222
Schreiben Sie mir unkompliziert über WhatsApp!
