Eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen ist nach dem maßgeblichen Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- und Geisteszustand (der ärztlicher Behandlung bedarf), wobei sich die Einstufung „anormal“ aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen ergibt.
Aus dieser Sicht kann auch ein Versicherter krank sein, wenn sein fraglicher Gesundheitszustand in gleicher Weise bei 30 % – 40 % der Menschen entsprechenden Alters auftritt (so z. B. bejaht vom BGH im Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 – für eine Fehlsichtigkeit von -3 und 2,75 Dioptrien). Auch wenn der betreffende Versicherungsnehmer eine Brille und Kontaktlinsen tragen kann, liegt bei ihm eine bedingungsgemäße Krankheit vor (behandlungsbedürftige Fehlsichtigkeit). Selbst eine geringgradige Fehlsichtigkeit ist mit Blick auf die bestehende Korrekturbedürftigkeit eine Krankheit (so laut OLG Stuttgart, Urteil vom 11.04.2019 – 7 U 146/18).
So ähnlich verhält es sich im Falle der künstlichen Befruchtung (vgl. OLG Hamm, Urteil vom 11.11.2016 – 20 U 119/16).
Ob verheiratet oder in Lebensgemeinschaft lebend. Hier scheitert der Anspruch gegen den Krankenkostenversicherer höchstens daran, dass die medizinische Behandlung keine hinreichende Erfolgsaussicht mehr bietet und sie deswegen nicht mehr medizinisch notwendig ist (Bsp. die Erfolgswahrscheinlichkeit, durch die Behandlung schwanger zu werden, liegt bei 15 % oder noch darunter).
Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung sind deren Erfolgsaussichten grundsätzliche nur am Behandlungsziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft zu messen (BGH, Urteil vom 04.12.2019 – IV ZR 323/18 im Falle der Unfähigkeit des Klägers, auf natürliche Weise Kinder zu zeugen).
Das OLG Köln hat mit Urteil vom 28.01.2020 – 9 U 138/19 entschieden, dass die Prämienanpassungen nicht ausreichend vom Versicherer begründet worden sind. Das Urteil enthält Vorgaben, wie die PKV die Beitragserhöhung begründen und was sie dem Versicherungsnehmer im Zuge der Beitragsanhebung mitteilen muss, dass der Beitrag auch wirksam erhöht werden kann. Die betreffende PKV hat gegen das Urteil des OLG Köln beim Bundesgerichtshof Revision eingelegt.
Die Beitragsanhebung muss laut OLG Köln für den VN nachvollziehbar und von einem Gericht überprüfbar sein. Der Versicherungsnehmer braucht ja eine Grundlage dafür, sich über den Fortbestand des Vertrages zu entscheiden. Er will unter Umständen kündigen oder wenigstens den Tarif wechseln. Der Hinweis auf die Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders zur Prämienerhöhung und der Hinweis an den Versicherungsnehmer auf die Möglichkeit, den Vertrag zu kündigen oder den vertraglichen Tarif zu wechseln, dazu der Hinweis zum Beginn der Prämienanhebung, sollten wenigstens in der Mitteilung zur Prämienanpassung enthalten sein. Was evtl. noch zusätzlich mitgeteilt werden muss für eine „ ausreichende Begründung“, ist noch nicht endgültig entschieden.
Da die Versicherungsnehmer meist keine Informationen vorliegen haben, warum sich aus Sicht der PKV die Prämien erhöhen müssen, ist eine Prüfung durch den Versicherungsnehmer u.a. regelmäßig mit großen Schwierigkeiten verbunden.
Das OLG Köln hatte mit seiner vorgenannten Entscheidung zugunsten eines VN festgestellt, dass die Prämienerhöhungen in den bestimmten Tarifen für eine bestimmte Zeit unwirksam waren und der Kläger nicht zur Zahlung des jeweiligen Erhöhungsbetrages bezogen auf den letzten rechtmäßigen Beitrag verpflichtet ist.
Der Versicherer bietet regelmäßig Versicherungsschutz gegen einen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld.
Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.
Die Rechtsprechung stellt bei der beruflichen Tätigkeit der versicherten Person auf die zuletzt (in gesunden Tagen) konkret ausgeübte Tätigkeit (vgl. BGH, Urteil vom 14.12.2016 – IV ZR 422/15), also nicht auf den Beruf oder das allgemeine Berufsbild ab. Mit der Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung allein kann der Versicherungsnehmer seine bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit nicht nachweisen. Die versicherte Person muss vollständig außer Stande sein, ihren Beruf während des gesamten geltend gemachten Zeitraumes auszuüben.
Wer seine Berufstätigkeit – selbst nur in Teilbereichen tatsächlich (beispielsweise im Rahmen von „Belastungsproben“ wieder) ausübt, selbst wenn er weiter arbeitsunfähig krankgeschrieben ist, verliert seinen Krankentagegeldanspruch (BGH, Urteil vom 09.05.2018 – IV ZR 23/17) und Urteil vom 03.04.2013 – IV ZR 239/11). Beim bloßen Arbeitsversuch ist das möglicherweise anders zu sehen (BGH, Urteil vom 03.10.1984 – IV a ZR 76/83).
Bei Arbeitsversuchen könnte man eventuell nicht von einer Berufsausübung sprechen, weil sie unter Umständen den Arzt zu einer günstigen Prognose und Beurteilung veranlassen können. Arbeitsversuche müssen in einer echten Erprobung der Belastbarkeit des Versicherungsnehmers erschöpft und durch die Umstände auch veranlasst sein. Dementsprechend endet die Leistungspflicht des Versicherers mit jeder Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit, auch wenn die Behandlungsbedürftigkeit der Erkrankung andauert.
Sehen die Versicherungsbedingungen vor, dass nicht versicherungsfähig ist, wer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit oder Altersruhegeld bezieht, dann kann das auch diejenige Rente aus einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung erfassen. In einem solchen Fall hat der Versicherer einen Anspruch auf Rückgewähr von Krankentagegeld, das er in Unkenntnis eines gleichzeitigen Rentenbezuges gezahlt hat. Das Krankentagegeldversicherungsverhältnis wird wegen des Bezugs einer Berufsunfähigkeitsrente jedoch nicht beendet.
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